Voir Note explicative
See Explanatory Note
Zob. Informacja wyjaśniająca	Numéro de dossier
File-number
Numer skargi	
POL

COUR EUROPÉENNE DES DROITS DE L’HOMME
EUROPEAN COURT OF HUMAN RIGHTS
EUROPEJSKI TRYBUNAŁ PRAW CZŁOWIEKA

Conseil de l’Europe – Council of Europe
Strasbourg, France – Strasburg, Francja

REQUETE
APPLICATION
SKARGA

présentée en application de l’article 34 de la Convention européenne des Droits de l’Homme,
ainsi que des articles 45 et 47 du Reglement de la Cour

under Article 34 of the European Convention on Human Rights
and Rules 45 and 47 of the Rules of Court

na podstawie Artykułu 34 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka
oraz Artykułu 45 i 47 Regulaminu Trybunału

IMPORTANT: 
La présente requete est un document juridique et peut affecter vos droits et obligations 
This application is a formal legal document and may affect your rights and obligations. 
UWAGA: 
Formularz niniejszy jest oficjalnym dokumentem prawnym i może mieć wpływ na Państwa prawa i obowiązki. 

I.	LES PARTIES 
THE PARTIES 
STRONY

A. 	LE REQUÉRANT / LA REQUÉRANTE 
THE APPLICANT 
SKARŻĄCY / SKARŻĄCA 

(Renseignements a fournir concernant le / la requérant(e) et son / sa représentant(e) éventuel(le)) 
(Fill in the following details of the applicant and the representative, if any) 
(Należy przedstawić informacje dotyczące skarżącego / skarżącej i ewentualnie jego / jej reprezentanta / reprezentantki)

1.	Nom de famille: .............
	Surname / Nazwisko	2. 	Prénom (s): ..............
	First name (s) / Imię (imiona) 	

Sexe: masculin / féminin 		Sex: male / female 		Płeć: mężczyzna/kobieta 

3. 	Nationalité: POLAND
	Nationality / Narodowość	4.	Profession: ................
	Occupation / Zawód	

5.	Date et lieu de naissance: ...................
Date and place of birth / Data i miejsce urodzenia 

6. 	Domicile:  .......................
Permanent address / Stały adres zamieszkania 

7. 	Tel. N° / Numer telefonu: .......................

8. 	Adresse actuelle (si différente de 6.): .....................
Present address (if different from 6.) / Aktualny adres (jeśli inny niż podany w pkt. 6) 

9.	Nom et prénom du / de la représentant(e)* : ......................
Name of representative* / Imię i nazwisko reprezentanta / reprezentantki* 

10. 	Profession du / de la représentant(e): .................
Occupation of representative / Zawód reprezentanta / reprezentantki 

11.	Adresse du / de la représentant(e): ......................
Address of representative / Adres reprezentanta / reprezentantki 

12.	Tel. N° / Numer telefonu: .................	Fax N° / Numer faksu: .......................

B.	LA HAUTE PARTIE CONTRACTANTE 
THE HIGH CONTRACTING PARTY
WYSOKA UKŁADAJĄCA SIĘ STRONA

13. 	(Indiquer ci-apres le nom de l’Etat / des Etats contre le(s) quel(s) la requete est dirigée):  
      	(Fill in the name of the State(s) against which the application is directed) 
      	(Należy podać nazwę Państwa / Państw, przeciwko któremu / którym skierowana jest skarga) 

POLAND

II. 	EXPOSÉ DES FAITS 
STATEMENT OF THE FACTS 
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE STANU FAKTYCZNEGO 

(Voir chapitre II de la note explicative) 
(See Part II of the Explanatory Note) 
(Zob. Informacja wyjaśniająca, Część II)

14. 

Si nécessaire, continuer sur une feuille séparée 
Continue on a separate sheet if necessary 
Można kontynuować na osobnej kartce, jeśli jest to konieczne

III.	EXPOSÉ DE LA OU DES VIOLATION(S) DE LA CONVENTION ET / OU DESPROTOCOLES ALLÉGUÉE(S), AINSI QUE DES ARGUMENTS A L’APPUI 
STATEMENT OF ALLEGED VIOLATION(S) OF THE ONVENTION AND / OR PROTOCOLS AND OF RELEVANT ARGUMENTS 
OŚWIADCZENIE O DOMNIEMANYCH NARUSZENIACH KONWENCJI I/LUBPROTOKOŁÓW WRAZ Z UZASADNIENIEM 

(Voir chapitre III de la note explicative) 
(See Part III of the Explanatory Note) 
(Zob. Informacja wyjaśniająca, Część III)

15. 

IV.	
EXPOSÉ RELATIF AUX PRESCRIPTIONS DE L’ARTICLE 35 § 1 DE LA CONVENTION 
STATEMENT RELATIVE TO ARTICLE 35 § 1 OF THE CONVENTION 
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ART. 35 PAR. 1 KONWENCJI

(Voir chapitre IV de la note explicative. Donner pour chaque grief, et au besoin sur une feuille séparée, les renseignements demandés sous les points 16 a 18 ci-apres) 
(See Part IV of the Explanatory Note. If necessary, give the details mentioned below under points 16 to 18 on a separate sheet for each separate complaint)
(Zob. Informacja wyjaśniająca, Część IV. Jeśli jest to konieczne, informacje wymienione w pkt. 16-18 można przedstawić na odrębnej kartce dla każdego zarzutu z osobna)

16. 	Décision interne définitive (date et nature de la décision, organe – judiciaire ou autre – l’ayant rendue) 
Final decision (date, court or authority and nature of decision)
Ostateczne orzeczenie (data; nazwa sądu lub organu, który wydał orzeczenie; rodzaj orzeczenia)

17. 	Autres décisions (énumérées dans l’ordre chronologique en indiquant, pour chaque décision, sa date, sa nature et l’organe – judiciaire ou autre – l’ayant rendue) 
Other decisions (list in chronological order, giving date, court or authority and nature of decision for each of them)
Inne orzeczenia (proszę je wymienić w porządku chronologicznym podając dla każdego z nich datę, nazwę sądu lub organu, który je wydał, oraz rodzaj orzeczenia)

18. 	Dispos(i)ez-vous d’un recours que vous n'avez pas exercé? Si oui, lequel et pour quel motif n’a-t-il pas été exercé? 
Is there or was there any other appeal or other remedy available to you which you have not used? If so, explain why you have not used it. 
Czy istnieją lub istniały inne możliwości odwołania się lub skuteczne środki prawne, które nie zostały wykorzystane? Jeśli tak, proszę wyjaśnić, dlaczego nie zostały wykorzystane.

Si nécessaire, continuer sur une feuille séparée 
Continue on a separate sheet if necessary 
Można kontynuować na osobnej kartce, jeśli jest to konieczne 

V. 	EXPOSÉ DE L'OBJET DE LA REQUETE 
STATEMENT OF THE OBJECT OF THE APPLICATION 
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TEGO, CZEGO DOMAGA SIĘ SKARŻĄCY 

(Voir chapitre V de la note explicative) 
(See Part V of the Explanatory Note)
(Zob. Informacja wyjaśniająca, Część V)

19. 

VI.	AUTRES INSTANCES INTERNATIONALES TRAITANT OU AYANT TRAITÉ L’AFFAIRE
STATEMENT CONCERNING OTHER INTERNATIONAL PROCEEDINGS 
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA PRZED INNYMI ORGANAMI MIĘDZYNARODOWYMI 

(Voir chapitre VI de la note explicative) 
(See Part VI of the Explanatory Note)
(Zob. Informacja wyjaśniająca, Część VI)

20. 	Avez-vous soumis a une autre instance internationale d’enquete ou de reglement les griefs énoncés dans la présente requete? Si oui, fournir des indications détaillées a ce sujet. 
Have you submitted the above complaints to any other procedure of international investigation or settlement? If so,give full details. 
Czy przedstawiał Pan/przedstawiała Pani powyższe zarzuty innym organom międzynarodowym w celu zbadania lub rozstrzygnięcia? Jeśli tak, należy przedstawić wszystkie szczegóły dotyczące takiego postępowania. 

VII	PIECES ANNEXÉES 
(PAS D’ORIGINAUX, 
UNIQUEMENT DES COPIES ; 
PRIERE DE N'UTILISER NI AGRAFE,
NI ADHÉSIF, NI LIEN D'AUCUNE SORTE) 

LIST OF DOCUMENTS 
(NO ORIGINAL DOCUMENTS, 
ONLY PHOTOCOPIES, 
DO NOT STAPLE, TAPE OR BIND DOCUMENTS)

WYKAZ DOKUMENTÓW 
(NALEŻY DOŁĄCZYĆ WYŁĄCZNIE KOPIE 
DOKUMENTÓW, NIE ORYGINAŁY. 
NIE NALEŻY ZSZYWAĆ, 
SKLEJAĆ ANI OPRAWIAĆ DOKUMENTÓW) 

(Voir chapitre VII de la note explicative. Joindre copie de toutes les décisions mentionnées sous ch. IV et VI ci-dessus. Se procurer, au besoin, les copies nécessaires, et, en cas d’impossibilité, expliquer pourquoi celles-ci ne peuvent pas etre obtenues. Ces documents ne vous seront pas retournés.) 

(See Part VII of the Explanatory Note. Include copies of all decisions referred to in Parts IV and VI above. If you do not have copies, you should obtain them. If you cannot obtain them, explain why not. No documents will be returned to you.)
 
(Zob. Informacja wyjaśniająca, Część VII. Należy załączyć kopie wszystkich rzeczeń, o których mowa wyżej w Części IV i VI. Jeśli nie posiada Pan /Pani kopii, należy je wykonać. Jeżeli uzyskanie kopii nie jest możliwe, proszę wyjaśnić dlaczego. Żadne dokumenty nie będą Panu /Pani zwrócone). 

21.	
	a)................................
	b).................................
	c)..................................
VIII.	DÉCLARATION ET SIGNATURE 
DECLARATION AND SIGNATURE 
DEKLARACJA I PODPIS 

(Voir chapitre VIII de la note explicative) 
(See Part VIII of the Explanatory Note)
(Zob. Informacja wyjaśniająca, Część VIII)

Je déclare en toute conscience et loyauté que les renseignements qui figurent sur la présente formule de requete sont exacts. 
I hereby declare that, to the best of my knowledge and belief, the information I have given in the present application form is correct. 

Niniejszym oświadczam, że informacje podane w niniejszym formularzu skargi, zgodnie z moją wiedzą i przekonaniem, są prawdziwe.

 	Lieu / Place / Miejsce: 	.......................................................	
Date / Date / Data:		........................................................	

(Signature du / de la requérant(e) ou du / de la représentant(e)) 
(Signature of the applicant or of the representative) 
(Podpis skarżącego /skarżącej lub reprezentanta /reprezentantki) 

				

				- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -